Cucha que te diga, puede ser una cuestión más o menos llamativa, pero desde luego a mi me ha dado que pensar de siempre.
El otro día necesitaba saber si para la determinación de unos valores bioquímicos pre y post intervención tenía que realizar una venopunción directa o podía utilizar un catéter periférico. Todos hemos visto o incluso realizado extracciones aprovechando una venoclisis. Pero… ¿eso afecta a la determinación de ciertos valores bioquímicos? ¿da igual sacarla aprovechando que tiene un catéter periférico?
photo credit: Adrián Afonso
Pues para eso os remitimos a un artículo titulado “Concordancia entre los valores analíticos de las muestras de sangre extraídas a través del catéter periférico y las de punción directa“de Granados Gámez, Fernando; Granados Gámez, Genoveva; Gómez Rubio, Julia; Caparros Cortes, Gracia; Pícher Vidal, Diego J; Gómez Gómez, Pilar, y publicado en 2.003.
En el podeis encontrar la solución a este interrogante. Cierto es que me hubiera gustado que la descripción de la técnica de la extracción aprovechando el cateter estuviera mejor descrita y detallada.
Pos hale, un besico y al turronxs.
ACTUALIZACIÓN 30 MAYO 2011:
- Nacho nos ofrece el siguiente documento, que completa esta información.
- Jesús nos facilita este enlace.
- Javier Yagúe, nos comenta este artículo incluido en la revista Evidentia.
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Interesante trabajo. Todo lo que sea ahorrar molestias y actuaciones agresivas en el paciente enfermo debe ser aprovechado; mucho más si hablamos de pediatría; los niños hospitalizados soportan un gran estrés que se ve muy aumentado por los repetidos pinchazos. El trabajo está realizado en adultos, pero no edberían existir diferencias con los pacientes pediátricos (idea lanzada para quien quiera hacer el estudio :-D).
Un abrazo
Estimado Javier, me encanta tu reflexión.
Uno de los objetivos ocultos de este post es a ver si alguien completa esta información tan interesante, por lo frecuente en nuestra práctica clínica.
Vamos a ver como sigue el día….
Pero yo creo que como muy bien apuntas no deberian existir diferencias en población pediatrica.
Un abrazo¡¡
Cuando trabajé en UCI de neonatos del Virgen del Rocío allá por el 1999, sus enfermeras de plantilla (yo era sustituta de verano) estaban realizando precisamente ese estudio para evitar tanta punción en talón a diario a bebés, casi siempre prematuros y de bajo peso. Realizaban extracción de epicutánea y talón y comparaban resultados. Quizá esté publicado por esos mundos de la literatura gris…
Un abrazo y besos miles
Interesante Lola, si lo encuentras nos pasas el enlace… Saludos!
Muy interesante, gracias por compartir el artículo.
En mi unidad, si es posible (muchas veces no refluye), extraemos la muestra del catéter periférico. Por lo general no tenemos problema y los resultados son correctos, pero si es verdad que con más asiduidad las muestras se coagulan o están diluidas o hemolizadas (en comparación con las extraídas por punción). El único valor que he visto que más se altera es la glucemia, quizás muchas veces por no suspender la sueroterapia suficiente tiempo, aunque algunas veces he visto que este no es el problema y no se a que se puede deber.
Siempre que podemos evitar un pinchazo al paciente mejor que mejor, ellos siempre nos lo agradecen.
Por otro lado, creo que debemos afinar más las técnicas de extracción. Hasta hace poco desechaba 10 ml cuando extraía sangre de un catéter arterial y VVC, unos 5 de VVP. Así me lo explicaron cuando empecé a trabajar con estos catéteres y así lo estaba haciendo. Hace poco me pareció que era demasiado, consulté los Best Practice de JBI y se recomendaba desechar 3ml. Mandé 4 muestras de 4 pacientes diferentes con esta técnica y no tuve ningún problema con los resultados. Con una media de 4 extracciones diarias, nos ahorramos 28ml de sangre En realidad, 28 ml no se si sirven de algo o da igual desecharlos. Ahora recuerdo 4 unidades donde se desecha esta cantidad en cada muestra, ¿vosotros también los hacéis así?
Siento haberme extendido tanto en el comentario, pero me ha parecido muy interesante el tema.
Un abrazo!
Pues en la práctica diaria por los resultados de la analítica somos capaces de adivinar en que paciente se obtiene la muestra de vía periférica y además que líquido se está perfundiendo. Vemos sodios de 110 en los que tienen suero fisiológico, glucosa de 300 en los glucosados, alteraciones varias en los de nutrición parenteral. Y no solo en los que se saca del cateter venoso, sino de aquellos que se saca en vena de la flexura de codo del mismo brazo en que posee un cateter.
Un enfermero, ahora supervisor, me insultó incluso cuando le dije que me mandara una nueva analítica. Me porfiaba que el suero lo había sacado del brazo contrario al del cateter. Subo a planta y le pregunto al enfermo, me confirmó que la extracción en la última hora habia sido desde el cateter.
Y cuando repetimos la analítica con otra extracción se corrigen los resultados bioquímicos, sin intervención alguna. ¡Oh milagro!
Muchas gracias por el enlace. Hoy por la noche le echo un vistazo.
Hola cuando trabajé en Getafe, me pasaron este enlace.LÁSTIMA DE INVESTIGACIÓN MERCENARIA…
http://www.elsevier.es/es/node/2187020
Un abrazo y como siempre.. UNA DELICIA leer vuestro blog.
Otra práctica en el candelero gracias a los turroneros…
A mí me enseñaron como a JesusM Montiel y, en mis años de laboratorio de urgencias en la Fundación Hospital Verín comprobé varias veces lo que apunta Cientounero y tuve alguna bronca por ello; nadie se pone en lugar de la persona que ha de validar un “resultado incompatible con la vida” por no ser riguroso al obtener una muestra al igual que nadie valora lo inútil de la reiteración de analíticas en plazos cortos en pacientes sin cambios en su clínica ni el “coste” de la reiteración de punciones a pacientes que ya no tienen dónde pincharles.
Y ahora la de Perogrullo; Hacemos INR y Glucemia capilar, está disponible el hematocrito y la hemoglobina también por técnica capilar ¿cuantos parámetros más se pueden conocer por esta técnica? ¿con qué fiabilidad y coste económico?
Desde luego, la obtención de muestras analíticas de VVP mediante una técnica cuidadosa que evite la contaminación de la muestra con el suero que se perfunde y la de la vía con patógenos (aunque la guía de los dioses tampoco lo aborda con claridad).
Hola turroneros, yo conocia este estudio casi desde que lo realizaron y desde entonces he extraido muchas veces la sangre de la via y nunca he tenido problemas de datos erroneos, no obstante siempre informo al relevo de la procedencia de la sangre por si necesitan una verificacion por puncion directa
Muchas gracias por abrir este debate, ya que muchos pacientes se pueden beneficiar de la reduccion de pinchazos.
A propósito del tema:
Os cuento mi experiencia en glucemia capilar vs punción venosa en sobrecarga oral de glucosa en el embarazo. ( que no es el mismo tema pero os gustará conocer el caso)
Estaba yo embarazada y…me tocó a Petición propia haceme una sobrecarga oral.
Yo me fui pinchando paralelamente mientras se extraían las muestras venosas y me hacía controles capilares. No recuerdo las cifras, fueron espectaculares, nada de diferencias de 10 mgr/dl…de mas de 100. Resumiendo: glucemias capilares Patológicas .
Aquel día teníamos curso con los endocrinos del hospital y le enseñe los resultados: “ingreso hospitalario me dijo, pero si quieres espera a mañana ver los resultado de laboratorio”.
Cúal fui mi sorpresa que al recoger los resultados eran ¡¡¡ completamente normales !!!
Yo estaba en alerta, pero me dijeron que era un poco neurótica, que eran normales y que no había porque alertarse, la glicosilada era tambien completamente normal.
( yo estaba en alerta porque estaba embarazada y un día una postprandial casual me dió 170mgr/dl y alguna otra cifra anormal , no lo recuerdo bien)
¿qué paso? NADA….yo segui a escondidas una dieta diabética y a los 5 meses de nacer Eva Luna…un día que estaba agotada y que me moría de ganas de chocolate me fui por mi máquina de glucemia del maletín de urgencias y….500mgr/dl y a día de hoy soy DMID ( desde hace 8 años)
¿porqué, he pensado muchas veces? ( tiempo de extracción tiempo de análisis) ¿hay alteración de los resultados? ¿quién se comió mi glucosa? ¿era diabética ya en aquella prueba? ¿esto pasa mas veces? yo lo cuento cuando puedo…
Y sobre el tema concreto del post: habrá que tener un protocolo de extracción de vías con cateter periféricos basadas en la evidencia, porque hay alteración de las glucemias, los sodios…y no todos los profesionales somos iguales ¡ah! sin olvidar la comodidad y el paciente como centro del sistema…,¡ que no podemos estar cada hora sacando sangre de esos bracitos! . Digo yo
Saludos rosa 😉
Bueno, gracias a tod@s por vuestros comentarios.
Hagamos un pequeño repaso de lo dicho hasta el momento. Creo que todos estamos de acuerdo en que debemos buscar la forma de reducir el número de “pinchazos” que damos a las personas que cuidamos.
Bien, pero… ¿y que pasa si lo resultados de laboratorio se ven alterados? Como hemos visto, en algunas ocasiones puede suceder, según lo referido por algunos de vosotros, como Rosa (¡Que fuerte me parece!) y Cientounocero.
Por otro lado, y según los datos de este estudio, los valores no cambiaron según el lugar donde se realizó la extracción, por lo que… ¿Qué hacemos?
Personalmente el tema no está cerrado, y os propongo una cosa… ¿Porqué no seguimos buscando? Si pensamos que la muestra es pequeña, si tenemos más dudas… ¿una revisión sistemática? No dejemos el tema o medias, intentemos llegar a un acuerdo… ¿Como lo veis?
Gracias a tod@s por vuestra participación! Así da gusto.
Bueno… voy a añadir mi granito de arena al debate y voy, en nuestra linea, a abrir otro que Salva a nombrado tibiamente.
La primera cuestión importante es que, como en muchas otras cosas de esta “puñetera” profesión, cada uno hace lo que le viene en gana. No solo en la misma comunidad autónoma o el mismo hospital sino en el mismo servicio.
Que hago yo y mi compañero (da la casualidad celestial que es @carlosnunezo). En general si hay VVC no tenemos dudas y, siempre usando la luz proximal, sacamos la muestra de la via desechando un tubo de bioquimia previamente (aprox. 10 cc). Si hay VP, depende de lo solicitado, el numero de pinchazos previos y “la utilidad de la muestra”. En general pinchamos. Si la muestra es para cruzar sangre o para algún control hormonal/enzimático que no tenga que ver con la sueroterapia extraemos de la VP desechando el contendido de un tubo pequeño previamente (aprox. 5 cc).
Y ahora la tercera parte: la utilidad/necesidad de la muestra. Cuando la analítica es necesaria, creo que el enfermero es el primero en pinchar sin dudarlo (incluso canaliza nueva via si es preciso), pero… cuando la utilidad de la analítica es cuestionable… generalmente valoramos la “utilidad” real de hacer pasar al paciente por otro nuevo pinchazo “innecesario (??). Estamos en tesitura de poder hacer ese análisis?? Yo creo que si… pero quizas seria mejor coger el toro por los cuernos y ni siquiera contemplar la solicitud de la analítica. En nuestro centro tenemos un Internista especialista en este tipo de analíticas a las 2 y media de la tarde (No? Cientounero?)
Ahi teneis más para debatir….
Perdón por incorporarme al debate un poco tarde, un poco en la linea de lo que dice Serafín lo primero es agradeceros que este debate se abra, en cualquier caso gracias a Nacho conocemos otro artículo en ésta linea, no se si habrá algún documento que desarrolle de manera amplia esta tematica, molaria una revisión sistematica tipo la que nos comenta Jesus (Jesús mandanos el enlace¡¡¡).
En cualquier caso creo que deberiamos ver que más información hay y otra cosa que me esta dando que pensar para no caer en un sesgo de clasificación es si influye el metodo de determinación de los distintos parametros bioquimicos (si hay varias maneras de determinar el acido úrico por ejemplo, si en todas da igual la forma de extracción (dilución, hemolizacion, etc)).
Necesitamos PRUEBAS¡ y despues…. DIFUSIÓN DE LAS PRUEBAS, y despues…. INCORPORACIÓN A LA CLÍNICA¡¡¡
Llego después, que no tarde, porque estoy con vosotros. Esto no ha hecho más que empezar. yo también seguiré buscando porque es un tema importante.
Ahora no trabajo en hospital, pero en mi época hospitalaria también me ocurrió lo que comentan algunos compañeros. Según nos informaban de laboratorio, no daba igual, los resultados eran muy diferentes. Entonces, ¿cómo es posible que en este estudio los resultados sean tan similares?
Enhorabuena y gracias por la entrada, creo que nos va a dar para mucho, y por supuesto, el tema no está cerrado. Nos seguiremos informando, a ver si podemos sacar algo en claro.
Este es un tema que hace tiempo planteamos los compañeros de emergencias a la hora de extraer las muestras de sangre tras una punción rápida en situaciones de urgencia. A veces las prisas hacen que se necesite hacer la punción inmediatamente para administrar medicación.
Después con calma, se podría sacar la analítica para llevarla al hospital de traslado.
Otro tema digno de estudio sería la posible alteración o no de las muestras tras un traslado en ambulancia, en función del tiempo, temperatura, etc.
Os dejo un enlace de un trabajo de 2008 que he encontrado a propósito del tema que se debate aquí:
http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0336.pdf
Que bien¡¡ cuanta gente en el debate y ya van saliendo cosillas.
El documento que nos dejas debe estar a punto de salir en publicación formal con resultados por las fechas, a ver si lo localizamos¡¡
Un abrazo, gracias por participar
Creo que era este:
http://es.connect.jbiconnectplus.org/ViewDocument.aspx?0=2483
Es un procedimiento recomendado Basado en la Evidencia. Recomienda extraer 2-3ml pero habla de SF , no de SF heparinizado.
No habla del nivel de evidencia en este aspecto (o yo no lo encuentro).
Muchas gracias Jesús¡¡¡
Y entra en escena la pregunta de ligar que identifica a las ENFERMERAS: “¿Salinizas o heparinizas?”
Me ha gustado el comentario de Andoni sobre mi ‘tibia’ insinuación; efectivamente eso quería decir y con su respuesta se puede escribir una tesis cum laude de ‘smart care’
Siento que mi comentario anterior quedase incompleto; iba diciendo que hasta el CDC no menciona la posible influencia de la extracción de muestras de las VVP en su contaminación, no se pronuncia sobre si se han de realizar y mucho menos en cómo.
Esperemos que alguien consiga financiación para hacer algo como COSMOS… todo será que una casa “invente” un accesorio para la extracción de analíticas de las VVP.
Por cierto, me dejé también en el tintero la realización del análisis del Ph en sangre capilar.
Pufff! Tremendo tema… y luego no nos salen ideas sencillas para revisiones sistemáticas.
Lo cierto es que mi poco conocimiento sobre el tema me indica que debemos ser lo más fiables posible a la hora de hacer las determinaciones analíticas para los pacientes, porque es cierto que un pinchazo es un incordio, pero lo es más si por culpa de una determinación erronea al paciente se le diagnostica mal, o se le hacen otras pruebas, o se le trasfunde,…
El asunto no es baladí, no es la primera vez que hay problemas trasfusionales causados por la extracción de la muestra.
Es cierto en cualquier caso, que el proceso de determinación de datos analíticos es más complejo de lo que parece, y no depende solo de nuestra pericia extrayendo fluidos… más bien me recuerda el modelo de Reason y el queso suizo. El que pincha, el que empaqueta, el que va en la camioneta,…hay tantas cosas que pueden hacerse mal…
Por otro lado, como decía Andoni, deberíamos tener más peso en determinadas cuestiones del cuidado de nuestros pacientes. Si un paciente precisa de determinaciones analíticas muy seguidas (¿Realmente las precisa?), y que el médico va a revisar (¿Las revisa?), no es valorable un cateter venoso central?.
Personalmente no me gusta extraer muestras de periféricos, pero si la evidencia lo refutase…
Habría que leer con lupa este artículo y otros para saber más… ¿hay material para una revisión sistemática?
Bueno, pues sigamos con el tema, no podemos dejarlo a medias.
Gracias mi amigo Javier Yagüe he tenido acceso a un artículo de la Revista Evidentia, donde se trata todo este tema. Os dejo el enlace a un resumen ya que no puede leerse a texto completo: http://www.index-f.com/evidentia/n7/r194articulo.php Se trata de una síntesis de evidencias, donde se concluye que “La punción repetida para extracción de muestra sanguínea en pacientes con catéter venoso central y determinados periféricos es innecesaria” Sería interesante la lectura de este artículo ya que en el se incluye una tabla con los objetivos, metodología, resultados y conclusiones de todos los artículos seleccionados para realizar la síntesis de evidencias.
En este sentido, los editores de la revista se pronunciaron al respecto indicado que “Nivel de calidad de la Evidencia: II, Grado de recomendación: B”.
El debate continua…
Hace tiempo que tenía esto en mente.
Resulta que hasta hace bien poco he sido eventual y he dado muchas vueltas, trabajando en muchos sitios. En su día me llamó la atención lo siguiente: Resulta que en un corto espacio de tiempo (verano) trabajé en 2 hospitales provinciales de identicas caracteristicas y trabaje en areas medicas similares (pacientes del mismo tipo). En un hospital se extraía habitualmente la sangre de los accesos venosos (salvo excepciones) y todo iba fetén. En el otro hospital, nada más hacerlo el primer día me miri mi compañera y me dijo “uy que lista, ya veras que poco tarda en llamarte el laboratorio”… y asi fué (tuve que repetir la extracción).
El caso es que a posteriori, hablando con un tecnico de laboratorio que ha trabajado en esos 2 hospitales, me aclaró que influye mucho el equipamiento que haya en el laboratorio. Según me contó, las calibraciones y los parametros con los que funcionen los aparatos de laboratorio, hacen que sean necesarias muestras mas o menos abundantes, y mas o menos manipuladas.
Tambien debe de influir la mano del analista (no os ocurre que segun quien esté en el laboratorio, curiosamente con frecuencia las muestras estan hemolizadas?.
Con esto quiero decir, que si algun dia os poneis a estudiarlo, que tengais en cuenta estos factores.
Un saludo
Hola Azu, pues la verdad es que si… es algo que todos nos hemos preguntado… ¿pero que evidencias hay al respecto?
Es una actividad que realizamos con mucha frecuencia y las evidencias no saltan tan alegremente cuando las buscas…
Un beso¡¡¡
Hola a todos
Este proyecto que aporta Chema Cepeda http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0336.pdf es un proyecto de investigación que un excelente profesional Paco Ramos, lideró junto a otros compañeros de urgencias de Carlos Haya de Málaga. Elaboraron y desarrollaron toda la investigación y que además presentaron a financiación FIS cuando estaba de supervisora de esa unidad y del que me siento muy orgullosa por ellos, su trabajo y lo necesario del asunto. También existe elaborada por ellos una revisión sistemática que está publicada http://www.index-f.com/evidentia/n26/ev6953.php y donde se concluye que
“Los resultados de las determinaciones analíticas obtenidas con este tipo de técnica, pueden verse condicionados por numerosos factores, de aquí la importancia de elaborar protocolos y pautas de actuación basados en la mejor evidencia disponible.
La literatura revisada sugiere que:
-No existe un procedimiento único y válido para realizar extracciones de catéteres venosos periféricos.16,17,19-33
-La cantidad de sangre que se debe desechar variará en función de los parámetros a estudiar y las condiciones de realización de la técnica.19,23,26,29,33 La media de desecho de los estudios revisados es de 3,5 ml. aproximadamente.
-No está demostrado que la interrupción de la fluidoterapia durante cierto tiempo antes de obtener la muestra, influya en los resultados de las pruebas analíticas.24-25
Siempre que efectuemos extracciones sanguíneas de catéteres venosos periféricos, debemos considerar antes, si las condiciones de realización son las adecuadas para su práctica.”
Además os dejo este enlace http://www.carloshaya.net/LinkClick.aspx?fileticket=B8rD1ftMDEo%3D&tabid=583 que es un libro de actualización de cuidados del que fui revisora y donde Paco Ramos tiene un capítulo (capítulo 19) muy completo sobre catéteres venosos de acceso periféricos y centrales que ayuda a completar información.
Y además hay un enlace http://www.carloshaya.net/biblioteca/boletinenfermeria5p1/rol311213.pdf de la técnica de Seldinger de canalización de catéteres centrales a través de acceso periférico que hacen estos dos compañeros de urgencias.
Bueno espero que os sirva y decir q el resto de comentarios son muy interesantes. Un abrazo.
Muchísimas gracias Virginia por tus aportaciones, que sin duda contribuyen, y de que manera, a mejorar la información que disponíamos hasta este momento.
Un fuerte abrazo!
Hola Serafín, mi nombre es Nicol y soy enfermera recién egresada de Chile, me intereso mucho leer los artículos pero los enlaces me piden estar registrada no habrá alguna forma que me puedas hacer llegar los artículos, se lo agradecería muchísimo.
Saludos.