La necesidad de aportar valor a los cuidados: la estrategia de no competir

“Utilizar el conocimiento para aportar valor… la estrategia es no competir y encontrar aquello que genera más valor sobre todo, para los ciudadanos y para los pacientes”.

Modelos de relación profesional en el ámbito sanitario

Esta frase que escuché en el vídeo de una ponencia de Julio Mayol me parece estimulante e invita a la reflexión. Él hablaba de esa relación médico-paciente (añado, profesional sanitario – paciente) y del cambio de este modelo de relación y negocio, basado actualmente en lo que él comenta como el “principio kantiano de imperativo categórico” donde se destaca la buena intención: “tengo buena intención, da igual cual sea el resultado, que hace que sea totalmente insostenible… desde el modelo de cobrar por prestar servicio pero no por generar valor…  luego estamos ante un problema de estrategia… (Más allá de la táctica)… la estrategia de no competir y encontrar aquello que genera más valor para los ciudadanos y los pacientes…” definiendo el “Valor = (beneficio-daño) =resultado en salud para el paciente / recurso económico x tiempo x consumo de energía”

                    Resultados con calidad percibida sobre la propia salud (según define Michael E. Porter)

Valor =———————————————————————————————–

                                            Costos de la entrega de los resultados (x tº y energía)

Este algoritmo como modelo lo relaciona con un sistema innovador desde la base una vez definida bien la estrategia, e identificando adecuadamente las necesidades para poder cuantificarlas. Y dice algo muy interesante, que esta ecuación nos alinea a todos los actores del sistema para generar beneficios en la sociedad, pero si lo hacemos, intentando aplicar el mismo modelo, vamos a obtener los mismos resultados. Y defiende que para atender a este modelo hay que pensar en la oportunidad que nos ofrecen las TICs, Internet y las RRSS que ayudan a medir el valor en salud, y pone un ejemplo, al utilizar datos o información sanitaria extraídos de las redes sociales para conocer la evolución y despliegue de la epidemia de gripe en la sociedad¹.

Pregunto: ¿aspiramos a este cambio, o lo concretamos?

Como apuntaba antes, y estaréis conmigo, que toda esta comunicación de J. Mayol estimula la reflexión. Pero quiero llevarla al terreno de la práctica clínica, y voy a centrarme en esa necesidad expuesta de incluir a todos los actores sanitarios congregados para dejar de competir, frente a estrategias que generen valor (resultados en salud) para el paciente y los ciudadanos en general. De manera que tendríamos que empezar a olvidarnos de muchas situaciones de competición en las que nos involucramos. Competimos por la tradición (el siempre se ha hecho así…y ahora no vaya a venir un/a jovencita/o a decirme cómo debo trabajar). Competimos por la eminencia mal entendida (la cura se hace cómo yo digo que soy el/la facultativo/a…a pesar de que tengas ese máster de heridas y demás). Competimos por poder (el que manda aquí soy yo y las cosas se hacen como yo digo, que en la escala jerárquica estoy por encima de ti). Competimos por “mis pacientes” o un celo profesional mal entendido (a ese paciente que no lo vea otro que es mi paciente y yo sé lo que necesita). Competimos por funciones (eso no me toca hacerlo… o no la llevo a pesar que voy al otro servicio, pero es que esa no es mi función). Competimos por conocimiento, por jerarquías, por equipos, por desconocimiento, etc. Es decir, competimos, competimos y en ocasiones no avanzamos hacia ese resultado en salud.

Quizás lo ando exagerando todo, pero estas actitudes de competición sin encontrar que el valor que aporta un/a joven con conocimiento actualizado permitirá atender al paciente con la mejor evidencia disponible o al menos cuestionárnosla. Sin encontrar que el valor que aporta la enfermera como especialista del cuidado de UPP y heridas es beneficio y reduce riesgos. O sin encontrar que el valor de mover una muestra todo lo diligente que sea necesario aporta valor al paciente al reducir tiempos de espera y energías. O entendiendo que el paciente no es mío, ni tuyo, sino de sí mismo, pero que acude al profesional sanitario con la esperanza de no volver a verle, sobre todo porque aspira a curarse, pero que si tiene que volver a verle espera no ser una marioneta con un guión poco ensayado o improvisado.

Los cuidados y el trabajo en equipo.

Realmente, enredándome con estas cuestiones, y quizás con la posibilidad de hablar de temas que no hacen amigos, me viene a la mente un debate o discusión entre profesionales de enfermería (técnicos de cuidados auxiliares de enfermería, TCAE y enfermer@s) que tuvo lugar en un curso al que asistí sobre actualización de conocimientos en seguridad del paciente relacionado con el cuidado y la prevención de las UPP. Además quiero desde la oportunidad que ofrece este espacio, recordar que es un curso que deberíamos hacer todos los profesionales sanitarios, y tan a menudo como actualizamos conocimiento sobre RCP cada cierto tiempo, ya que las UPP son un problema de salud pública y de seguridad del paciente con trascendencia e impacto en cualquiera de los niveles asistenciales y que producen dolor, afectan a la calidad de vida del paciente y disparan los costes sanitarios.

Merece la pena convertirse en discente por los docentes que congregó. En medio del segundo día, en la jornada presencial, en un momento dado se hablaba de intervenciones preventivas con los pacientes que se desarrollan cuando se atienden las necesidades más básicas como el aseo o la alimentación. Se dijo y además todos sabemos, que el aseo es el mejor momento para revisar la piel de los pacientes encamados por los profesionales que atienden esta necesidad básica. La piel puede estar intacta o destacar ese eritema cutáneo, generalmente sobre una prominencia ósea, que no palidece al presionar e indicativo ya de una lesión (UPP) en estadio I y el comienzo de un problema que puede ser mucho mayor. Y justo aquí destaco como muy sorprendente una discusión que se generó sobre esa intervención con el paciente al hacer el aseo diario y atender a las valoraciones de la piel. (Que aunque conocidas en general, no viene mal recodarlas: Fig.1: Momentos del cuidado de la Piel)

Intervenciones	Momentos del cuidado
Vigilar diariamente el estado de la piel de talones y sacro, además de zonas occipitales, orejas, pies, etc.	Aseo diario del paciente
Informar a la persona responsable del cuidado	En el momento de ser detectada la alteración o problema
Usar Jabones con PH neutro (esponjillas adaptadas) y ACLARAR (no olvidar retirar restos de jabón)	Higiene básica de la piel
Secar sin friccionar los pliegues cutáneos	Higiene básica de la piel
Hidratar la piel	Pos-higiene de la piel
No realizar masajes sobre prominencias óseas	Pos-higiene de la piel
No usar ALCOHOL sobre la piel o cualquier producto que lo contenga (colonias)	Pos-higiene de la piel
Aplicar suavemente sin masajear ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en piel intacta de zonas de presión	Pos-higiene de la piel
Valorar las zonas en riesgo de humedad: incontinencia urinaria: pañal, colector, SV, etc. Usar producto barrera (cremas a base de zinc o películas barrera sin alcohol) y retirarlas con sustancias oleosas (no agua)	Pos-higiene de la piel

Fig. 1: Momentos del cuidado de la Piel (extraído del material usado por Begoña Martin, docente en el curso  con base en la GPC²)

De manera que se hablaba de la necesidad de aclarar la piel tras ser enjabonada con esponjillas de uso habitual o jabón, cuestión que pasó a ser muy comentada por la variabilidad en la intervención ante el cuidado preventivo de la piel, y dependiendo con quien se desarrolla el aseo en la unidad.  Es decir, ofrecemos servicios a las personas enfermeras y nos dejamos llevar por la buena intención que decía Mayol, pero no atendemos al resultado. Y esto me preocupa, por la generalización con el asentimiento del resto de profesionales para asumir resignados que estas situaciones ocurren, “no me voy a enfrentar o enemistar”. Y digo yo aquí: ¿Asumimos actuar sabiendo que no se hace cómo se debería hacer por no enemistarnos o menoscabar relaciones profesionales? ¿Asumimos como norma no trabajar como se debería cuando nos toca compartir ese turno laboral con aquel/a compañero/a? Con esta entrada no pretendo que la gente se vaya enemistando por los pasillos de sus centros de trabajo, pero sí creo firmemente en dos cuestiones:

• La primera que la calidad asistencial no debe ser arbitraria con arreglo a unas correcciones del profesional que nos atienda.
• La segunda que alguien debe estar atento a re-evaluar las competencias profesionales con orientación/formación/actualización de conocimientos para aquellas cuestiones desatendidas.

Competir no es la solución

No se trata de competir por ser el que más pronto acaba la labor asistencial, no se trata de competir por dejar de hacer aquello que tenemos que hacer, sino que se trata de actuar en beneficio del paciente como miembros de un equipo asistencial. Si se actúa con desconocimiento o sin actualización del conocimiento, debe de existir la posibilidad que un integrante del equipo tenga la libertad de exponer al compañero/a de trabajo que la cuestión se debe hacer atendiendo a la evidencia para aumentar ese beneficio y disminuir los riesgos. Y reajustando actividades e intervenciones con los pacientes acordadas en común consenso profesional para evitar esa variabilidad de manera que dependiendo de las manos que actúan el resultado es diferente.

Trabajar en equipo tiene un aspecto crucial, que son las relaciones personales entre los miembros que lo componen, ya que somos personas con diferentes maneras de ser y pensar, con diferentes caracteres y hasta maneras de entender el cuidado, pero en medio de esa manera de “entendernos” entre todos los profesionales sanitarios y del cuidado está el paciente, nuestro objetivo final.

Como dice Virginio en este tweet: https://twitter.com/virginiog/status/778336753652555781 hagamos colaborativo el aprendizaje.

Estoy convencida que en ese cambio de modelo de generar valor a través del conocimiento, todas las actuaciones profesionales exigen ser atendidas en la idea de beneficio y no daño para alcanzar resultados con calidad percibida de la propia salud frente al tiempo y consumo de energía invertido. Es decir, de nada sirve realizar, por ejemplo, el aseo de los pacientes sin atender a los riesgos del paciente encamado y recomendaciones de prevención de la piel, ya que al final se consume energía y tiempo sin alcanzar el resultado de piel intacta a los “x” días de ingreso. E incluso además va a provocar finalmente una merma de la calidad con resultado de lesión de la piel del paciente, una posible elongación del tiempo de ingreso del paciente y un consumo extra de recursos económicos asociados. Y pregunto, ¿es tan difícil atender a estas cuestiones sin caer en un estado de resentimiento de las relaciones personales entre los miembros del equipo? Creo sinceramente que este esfuerzo bien lo merece focalizado en el beneficio, la seguridad clínica y la calidad de vida del paciente que atendemos.

Referencia bibliográfica

1. Mayol J. Datos para la transformación sanitaria. Inteligencia de negocio. Dendra Médica. Revista de Humanidades 2014; 13(2): 273-281.
2. Servicio Andaluz de Salud. Guía de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. Servicio Andaluz de Salud; 2007.

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